Regulamin organizacyjny podmiotu leczniczego: co zawiera

Pełny katalog z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (udl) obejmuje 13 elementów: od nazwy podmiotu, przez strukturę organizacyjną, po wysokość opłat za dokumentację medyczną. Nie każdy adresat wypełnia wszystkie: ustawa wyłącza część punktów dla praktyk zawodowych (art. 24 ust. 3) i dla podmiotów udzielających wyłącznie świadczeń ambulatoryjnych (art. 24 ust. 4). Nadaje go kierownik podmiotu (art. 23 udl), a w podmiotach publicznych po zaopiniowaniu przez radę społeczną. Brak regulaminu lub regulamin niezgodny z ustawą może skutkować zaleceniami pokontrolnymi z rejestru RPWDL, a przy umowie z NFZ także karą umowną.

Czym jest regulamin organizacyjny i dlaczego nie jest formalnością

Regulamin organizacyjny to wewnętrzny akt kierownika podmiotu, który reguluje wszystko, czego nie precyzuje sama ustawa: strukturę Twojej placówki, sposób udzielania świadczeń, opłaty, zasady współpracy między komórkami organizacyjnymi. Dotyczy każdego podmiotu wykonującego działalność leczniczą: spółki, indywidualnej praktyki lekarskiej wykonywanej w zakładzie leczniczym, przychodni, kliniki. W obecnym kształcie wprowadziła go ustawa o działalności leczniczej, która weszła w życie 1 lipca 2011 roku i zastąpiła regulaminem dawny statut.

Regulamin pełni dwie funkcje jednocześnie. Wewnątrz placówki porządkuje kompetencje i odpowiedzialność: kto za co odpowiada, jak przebiega proces udzielania świadczeń, jak współdziałają poszczególne komórki. Na zewnątrz jest źródłem informacji dla pacjenta, choć nie w całości: ustawa nakazuje upublicznić tylko wybrane dane z regulaminu, przede wszystkim o zakresie świadczeń i wysokości opłat, a nie cały dokument. Które to dokładnie informacje i gdzie je udostępnić, opisujemy w sekcji “Gdzie i jak upublicznić regulamin” niżej.

Kto ustala regulamin i kiedy trzeba go zaktualizować

Regulamin nadaje kierownik podmiotu wykonującego działalność leczniczą (art. 23 udl). Kim jest kierownik, zależy od formy prawnej: w spółce kapitałowej to zarząd, w innych podmiotach to osoba uprawniona do reprezentowania podmiotu na zewnątrz, a w praktyce zawodowej prowadzonej jednoosobowo to sam lekarz lub lekarz dentysta.

Procedura różni się w zależności od formy działalności:

Forma działalności	Kto nadaje regulamin i w jakim trybie
Jednoosobowa działalność gospodarcza	Regulamin nadaje bezpośrednio osoba prowadząca praktykę
Spółka cywilna	Nadanie regulaminu, jako sprawa przekraczająca zwykły zarząd, wymaga zgodnej uchwały wspólników, chyba że umowa spółki stanowi inaczej
Spółka prawa handlowego	Zgodnie z zasadami podejmowania decyzji określonymi w Kodeksie spółek handlowych oraz w umowie albo statucie spółki
Podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą (np. samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, SPZOZ)	Regulamin nadaje kierownik, ale musi być wcześniej zaopiniowany przez radę społeczną, jeśli taka w podmiocie działa (art. 48 ust. 2 pkt 2 lit. f udl). Rada społeczna nie zatwierdza regulaminu, a jedynie wydaje opinię. Ostateczna decyzja zawsze należy do kierownika

Ustawa nie wskazuje sztywnego terminu przeglądu regulaminu. W praktyce aktualizacja jest konieczna zawsze, gdy zmienia się cokolwiek, co regulamin opisuje: zakres świadczeń, struktura organizacyjna, lokalizacja, wysokość opłaty za dokumentację medyczną (ta zmienia się razem z przeciętnym wynagrodzeniem ogłaszanym przez GUS) czy cennik usług odpłatnych. Regulamin oparty na starym stanie faktycznym jest tak samo problematyczny jak jego brak. Podczas kontroli ocenia się zgodność zapisów z rzeczywistością, a obecność samego dokumentu nie wystarczy.

Jeśli dopiero rejestrujesz podmiot leczniczy, regulamin organizacyjny jest jednym z dokumentów, które trzeba przygotować równolegle z wnioskiem o wpis do RPWDL: więcej o samym wniosku znajdziesz w tekście jak wypełnić wniosek RPWDL. Jeśli potrzebujesz wsparcia przy całym procesie rejestracji, w tym przy przygotowaniu regulaminu zgodnego z art. 24 udl, sprawdź rejestrację podmiotu leczniczego w BSA.

Checklista: 13 elementów katalogu z art. 24 ust. 1 udl

Katalog z art. 24 ust. 1 udl jest otwarty: możesz dopisać dodatkowe zapisy istotne dla Twojej placówki (np. prawa pacjenta, zasady monitoringu). Pełny katalog obejmuje poniższe 13 punktów, ale ustawa przewiduje wyłączenia dla praktyk zawodowych (art. 24 ust. 3) i dla podmiotów udzielających wyłącznie świadczeń ambulatoryjnych (art. 24 ust. 4), opisane niżej.

#	Element regulaminu	Podstawa prawna
1	Firma albo nazwa podmiotu	art. 24 ust. 1 pkt 1 udl
2	Cele i zadania podmiotu	art. 24 ust. 1 pkt 2 udl
3	Struktura organizacyjna zakładu leczniczego	art. 24 ust. 1 pkt 3 udl
4	Rodzaj działalności leczniczej oraz zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych	art. 24 ust. 1 pkt 4 udl
5	Miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych (przy teleporadach: miejsce przebywania osoby udzielającej świadczenia)	art. 24 ust. 1 pkt 5 udl
6	Przebieg procesu udzielania świadczeń, z zapewnieniem dostępności i jakości	art. 24 ust. 1 pkt 6 udl
7	Organizacja i zadania poszczególnych jednostek/komórek organizacyjnych oraz warunki ich współdziałania	art. 24 ust. 1 pkt 7 udl
8	Warunki współdziałania z innymi podmiotami leczniczymi dla ciągłości udzielania świadczeń	art. 24 ust. 1 pkt 8 udl
9	Wysokość opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej	art. 24 ust. 1 pkt 9 udl
10	Organizacja procesu udzielania świadczeń w przypadku pobierania opłat	art. 24 ust. 1 pkt 10 udl
11	Wysokość opłaty za przechowywanie zwłok pacjenta powyżej 72 godzin	art. 24 ust. 1 pkt 11 udl
12	Wysokość opłat za świadczenia zdrowotne udzielane za częściową lub całkowitą odpłatnością	art. 24 ust. 1 pkt 12 udl
13	Sposób kierowania jednostkami/komórkami organizacyjnymi zakładu leczniczego	art. 24 ust. 1 pkt 13 udl

Punkt 11 dotyczący przechowywania zwłok nie ma zastosowania do podmiotów udzielających wyłącznie świadczeń ambulatoryjnych (art. 24 ust. 4 udl): w gabinecie czy przychodni ten zapis po prostu pomijasz.

Dwa punkty najczęściej pomijane lub nieaktualizowane w praktyce to struktura organizacyjna (punkt 3) oraz wysokość opłaty za dokumentację medyczną (punkt 9). Ta druga zmienia się co kwartał wraz z przeciętnym wynagrodzeniem publikowanym przez GUS, więc regulamin z konkretną kwotą sprzed dwóch lat będzie już niezgodny ze stanem faktycznym.

Pobierz gotowy wzór regulaminu organizacyjnego (PDF) zgodny z art. 24 udl: posłuży jako punkt odniesienia przy pisaniu lub aktualizacji własnego dokumentu.

Gdzie i jak upublicznić regulamin

Zgodnie z art. 24 ust. 2 udl do wiadomości pacjentów podajesz nie cały regulamin, lecz tylko wybrane informacje z niego: rodzaj działalności leczniczej i zakres udzielanych świadczeń (pkt 4), wysokość opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej (pkt 9), wysokość opłaty za przechowywanie zwłok powyżej 72 godzin (pkt 11) oraz wysokość opłat za świadczenia odpłatne (pkt 12), a także, zgodnie z art. 23a udl, informację o prowadzonym monitoringu, jeśli go stosujesz. Te informacje wywieszasz w widoczny sposób w miejscu udzielania świadczeń, a jeśli prowadzisz stronę internetową placówki, publikujesz je również tam. Pozostałych elementów regulaminu, na przykład struktury organizacyjnej czy celów i zadań podmiotu, ustawa nie nakazuje upubliczniać. Podmiot obowiązany do prowadzenia Biuletynu Informacji Publicznej udostępnia w nim te same wybrane informacje, a nie cały regulamin.

Co grozi za brak regulaminu lub regulamin niezgodny z ustawą

Konsekwencje rozkładają się na dwóch płaszczyznach.

Kontrola zgodności działalności z przepisami. Organ prowadzący rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą (RPWDL), czyli wojewoda albo okręgowa izba lekarska, w zależności od formy działalności, może w ramach kontroli sprawdzić zgodność wykonywanej działalności z warunkami określonymi w przepisach, w tym z wymogami regulaminu. Jeśli stwierdzi uchybienia, wydaje zalecenia pokontrolne z terminem ich usunięcia.

Umowa z NFZ. Jeśli masz kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia, brak regulaminu lub regulamin niezgodny z ustawowym wzorcem może skutkować nałożeniem kary umownej przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ lub prezesa Funduszu: to jedno z zaniedbań regularnie wychwytywanych podczas kontroli świadczeniodawców.

Do tego dochodzi ryzyko sporu z pacjentem lub Rzecznikiem Praw Pacjenta, jeśli regulamin nie informuje prawidłowo o zasadach udzielania świadczeń albo o opłatach. Wtedy sprawa wykracza poza formalną zgodność z ustawą i dotyczy realnego konfliktu, któremu regulamin miał zapobiegać.

Regulamin a RODO

Regulamin organizacyjny i dokumentacja RODO to dwa odrębne obowiązki, które w praktyce się przenikają. Ustawa o działalności leczniczej nie wymaga umieszczania w regulaminie klauzul informacyjnych RODO: te wynikają z art. 13 i 14 RODO i zwykle funkcjonują jako osobny dokument lub załącznik dostępny w rejestracji i na stronie internetowej. Placówki, które łączą oba dokumenty w jeden, powinny pilnować, żeby aktualizacja jednego elementu (np. zmiana podmiotu przetwarzającego dane) nie została pominięta przy okazji zmiany drugiego.

Praktyka lekarska: kiedy regulamin nie jest potrzebny

Tu obowiązuje zależność odwrotna do intuicyjnej. Art. 23 ust. 2 udl wyłącza obowiązek regulaminu wobec praktyk zawodowych, o których mowa w art. 18 ust. 4 i 6 (oraz odpowiednio art. 19 ust. 4 i 6 i art. 19a ust. 3), czyli tych wykonywanych wyłącznie w zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego, na podstawie umowy z tym podmiotem. Warunek wyłączenia jest jeden: w ramach takiej praktyki nie prowadzi się obserwacji pomieszczeń, o której mowa w art. 23a ust. 1. Jeśli lekarz przyjmuje wyłącznie na kontrakcie w cudzej przychodni i nie prowadzi monitoringu, regulaminu nie musi mieć: obowiązki organizacyjne spoczywają na podmiocie prowadzącym zakład.

Praktyka prowadzona we własnym gabinecie takim wyłączeniem objęta nie jest i regulamin mieć musi, tyle że w węższym zakresie. Czym w ogóle różni się praktyka zawodowa od podmiotu leczniczego i która forma pasuje do Twoich planów, rozstrzygamy w tekście praktyka zawodowa czy podmiot leczniczy.

Zakres regulaminu dla praktyki zawodowej jest węższy niż dla podmiotu leczniczego: art. 24 ust. 3 udl wyłącza punkty 3, 6, 7, 8, 11 i 13, czyli m.in. strukturę organizacyjną komórek i warunki współdziałania między jednostkami, bo tych po prostu nie ma. Pozostają punkty 1, 2, 4, 5, 9, 10 i 12, czyli w praktyce: nazwa, cele i zadania, rodzaj działalności i zakres świadczeń, miejsce ich udzielania, wysokość opłaty za dokumentację medyczną, organizacja procesu przy pobieraniu opłat oraz wysokość opłat za świadczenia odpłatne.

Kwestię tego, czy Twoja placówka może używać w nazwie słowa “klinika” i jakie ma to konsekwencje dla treści regulaminu, opisaliśmy osobno w tekście o słowie “klinika” w nazwie.

Najczęstsze pytania

Czy regulamin organizacyjny jest obowiązkowy dla indywidualnej praktyki lekarskiej?

Zależy gdzie. Praktyka wykonywana wyłącznie w zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego, na podstawie umowy z tym podmiotem, jest z tego obowiązku zwolniona (art. 23 ust. 2 udl), chyba że prowadzi się w niej obserwację pomieszczeń. Praktyka we własnym gabinecie regulamin mieć musi, ale w węższym zakresie niż podmiot leczniczy: art. 24 ust. 3 udl wyłącza dla niej punkty 3, 6-8, 11 i 13 z katalogu art. 24 ust. 1. Jeśli w ramach praktyki prowadzony jest monitoring wizyjny, regulamin musi objąć zasady tego monitoringu oraz sposób udostępniania nagrań osobom uprawnionym.

Kto zatwierdza regulamin organizacyjny?

Regulamin nadaje kierownik podmiotu w formie własnego zarządzenia (art. 23 udl), więc formalnie nikt go nie “zatwierdza” poza nim. Wyjątkiem są podmioty lecznicze niebędące przedsiębiorcami, gdzie rada społeczna wydaje wcześniej opinię w tej sprawie, jednak opinia ta nie jest dla kierownika wiążąca i ostateczna decyzja zawsze należy do niego.

Co grozi za brak regulaminu organizacyjnego?

Organ prowadzący RPWDL może wydać zalecenia pokontrolne z terminem usunięcia uchybień, a przy umowie z NFZ dyrektor oddziału wojewódzkiego lub prezes Funduszu może nałożyć karę umowną. Dodatkowo rośnie ryzyko sporu z pacjentem lub Rzecznikiem Praw Pacjenta o brak informacji, które regulamin powinien zawierać.

Jak często aktualizować regulamin organizacyjny?

Ustawa nie wskazuje sztywnego terminu przeglądu regulaminu. W praktyce aktualizację robisz przy każdej zmianie faktycznej, którą regulamin opisuje: zakresu świadczeń, struktury organizacyjnej, lokalizacji, cennika czy wysokości opłaty za dokumentację medyczną, która zmienia się kwartalnie wraz z przeciętnym wynagrodzeniem ogłaszanym przez GUS. Regulamin niezaktualizowany do bieżącego stanu faktycznego jest traktowany tak samo jak jego brak.

Źródła

• Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2026 r. poz. 156), art. 23 i 24 - ISAP
• Art. 23 i 24 udl - LexLege
• Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, art. 28 ust. 4 (podstawa ustalenia opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej) - ISAP
• Art. 48 udl (rada społeczna) - LexLege
• Regulamin organizacyjny podmiotu leczniczego w świetle udl - Prawo.pl
• Regulaminy placówek medycznych, jak uniknąć kar - Cowzdrowiu.pl